Spondylartropati & Psoriasisartropati
Spondylartropatier (SpA) er efter reumatoid artrit den hyppigste inflammatoriske gigtlidelse. Sygdommen debuterer oftest i 20-30 års alderen og er dermed af væsentlig sundhedsmæssig betydning. Lidelsen svækker unge, har omfattende indvirkning på livskvalitet og dermed også betydende samfundsøkonomiske konsekvenser. Prevalensen angives - med en vis variation - til ca. 0,5-1,5 %. SpA udgøres af en heterogen gruppe af reumatiske sygdomme:
• Ankyloserende spondylitis (AS)
• Psoriasis artropati (PsA),
• Reaktiv artrit (ReA)
• Enteropatisk artropati (Inflammatory bowel disease = IBD)
• Udifferentieret spondylartropati. (uSpA)
Sygdomsgruppen har et fælles kendetegn: Entesitten. Enteserne, det vil sige de fibrokartilaginære zoner mellem sener, ledbånd og ledkapslen, er inflammerede. Processen involverer artikulære og ossøse strukturer, med artrit og osteit som konsekvens.
SpA involverer primært ryg-søjlens led og de sakroiliakale (SI) led og karakteriseres af stivhed og smerter i ryggen. Perifer artrit, hud-, tarm-, øjen- såvel som kardiovaskulære og pulmonale manifestationer forekommer.
Psoriasis artropati indtager en særstilling og er kendetegnet af en særlig høj symptomvariabilitet. PsA kan manifestere sig såvel med aksiale symptomer som primære perifere symptomer.
Udredning og diagnostik i primærsektor
Rygsmerte er et af de hyppigste symptomer, som præsenteres i almen praksis. Patienter med SpA må som udgangspunkt betragtes som værende en undergruppe af praksissektorens mange rygsmertepatienter, hvilket gør sporingen af SpA til en særlig udfordring.
Diagnosen SpA stilles på baggrund af et internationalt kriteriesæt, som er udviklet af europæiske ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society). Særligt vægtes her tilstedeværelsen af specifikke inflammatoriske forandringer i SI led og/eller columna, påvist ved enten Magnetresonans Imaging (MRI) eller konventionel røntgenundersøgelse. Derudover øger vævsmarkøren HLA-B27 sandsynligheden for sygdommen.
Hverken MRI eller HLA-B27 er umiddelbart tilgængelige undersøgelser i almen praksis, hvilket yderligere markerer SpA som en vanskelig diagnose at stille i primærsektoren.
En tidlig behandlingsindsats tilstræbes og medfører oftest et gunstigt behandlingsforløb: Oplysninger om familiær disposition til spondylartropatier, psoriasis eller inflammatoriske tarmlidelser er vigtige mulige sygdomsindikatorer, og disse er i praksis dokumenterbare.
En inflammatorisk (dvs. ikke belastningsrelateret) rygsmerte samt en ikke på anden vis forklarlig hypersedimentation/ CRP forhøjelse giver yderligere anledning til mistanke om SpA.
En inflammatorisk rygsmerteproblematik, som ikke responderer efter 3 måneders behandling, henvises til speciallæge. En sygdomssituation, som er præget af inflammatoriske symptomer (perifer artrit, uveit, entesit eller daktylit) af mere end 2 ugers varighed henvises ligeledes.
Behandling i primærsektor
Såfremt patientens nøgleproblemstilling er rygsmerter, behandles med et NSAID-præparat (f.eks. lbuprofen 400 mg x 3 dagligt) under hensyntagen til evt. komorbiditet.
Såfremt patienten præsenterer definitive inflammatoriske symptomer (perifer artrit, uveit, entesit eller daktylit) iværksættes behandlingen med Paracetamol (1 gram x 4 dagligt) eventuelt suppleret med et NSAID-præparat (f.eks. Ibuprofen 400 mg x 3 dagligt) i ventetiden på undersøgelse hos speciallæge.
Ny konsultation gennemføres ved feber, udslæt og forværring af ledsymptomer/inflammation trods den givne behandling. NSAID præparat bør pauseres mindst 48 timer før undersøgelse hos speciallægen.
Uveit, psoriasis og inflammatorisk tarmlidelse er associeret med SpA, men kan, afhængig af graden af disse symptomer, tillige give anledning til henvisning til de respektive specialer
Henvisningskriterier
Patienter med inflammatoriske rygsmerter af mere end 3 måneders varighed
Patienter med nyopstået entesit og/eller atraumatisk bløddelshævelse i et eller flere led.
Ønskede oplysninger i henvisningen i relation til henvisningsdiagnosen
Henvisning sendes til Gigthospitalet med den tentative diagnose spondylartropati/ psoriasis artropati.
På henvisningen anføres desuden symptomvarighed, beskrivelse af rygsmertens form (inflammatorisk vs. degenerativ), objektive ledforandringer, oplysninger om o.n. relevante inflammatoriske sygdomspræsentationer og dispositioner
Ydermere eventuelle andre sygdomme/tidligere indlæggelser, oplysning om aktuel medikamentel behandling samt evt. blodprøveresultater.
Initialforløbet på Gigthospitalet
Senest en måned efter modtagelsen af den relevante henvisning tilbydes patienten en lægefaglig undersøgelse. Undersøgelsen omfatter bestemmelse af vævstypen HLA-B27 samt, afhængig af det specifikke kliniske billede, en billeddiagnostisk udredningsplan, som baseres på analyse af sygdomspræsentationen ved konventionel røntgenundersøgelse og/eller MRI.
De definitive og konkrete kliniske, biokemiske og billeddiagnostiske fund drøftes på speciallægeniveau og er udgangspunkt for den videre diagnostiske proces og behandlingens initiering.
Gigthospitalets behandlingstilbud er tværfagligt og omfatter følgende elementer
Ved primært perifert sygdomsbillede iværksættes behandling med gængse gigtmidler (Methotrexat, Salazopyrin, og/eller Leflunomid). Ved primært aksialt sygdomsbilledet iværksættes behandling med NSAID, evt. i kombination med relevante fysioterapeutiske tiltag via primærsektoren.
Patienter, hos hvem der ikke opnås tilstrækkelig sygdomskontrol, eller som får bivirkninger af behandlingen, kan tilbydes et avanceret stationært rehabiliteringsforløb, enten i form af individuelt tilrettelagt behandling eller i form af holdbehandling.
Såfremt der heller ikke kan opnås tilstrækkelig sygdomskontrol ved kombination af NSAID, gængse gigtmidler og avanceret tværfaglig rehabilitering, tilbydes behandling med såkaldte biologiske gigtmidler. Behandlingen foregår i en dedikeret ambulatorieenhed på hospitalet og er en specialistopgave. Som led i monitoreringen af patienter med SpA og PsA foretages løbende kardiovaskulær screening og osteoporose screening.
Patienter, der ikke har SpA eller PsA, vil blive afsluttet til forsat behandling hos henvisende læge eller blive henvist til yderligere udredning i reumatologisk ambulatorium.
Det videre ambulante sygdomsforløb
Patienter med SpA eller PsA følges konsekvent i vores ambulatorium med henblik på at fastholde optimal sygdomskontrol. Alle patienter tildeles en kontaktlæge og en kontaktsygeplejerske. Patienterne har fri adgang til ambulatorium/speciallæge ved opblussen af sygdomsaktivitet trods behandling, mistanke om bivirkninger til behandling og ved behov for supplerende information.
Eventuelle kommunale opgaver varetages af speciallægen, der har ansvar for behandlingen, og patientens praktiserende læge. Eksempler kunne være sygemelding, kontakt til kommunen vedrørende sygedagpenge, ikke specialiseret genoptræning, vurdering af arbejdsplads, bilindretning mv.
Specielle forhold
Det primære ansvar for behandlingen påhviler speciallægen. Klinikkens personale modtager henvendelser/telefonopkald og sørger for formidling af spørgsmål og problemstillinger til kontaktlæge og andre.
Kvalitetssikring
Alle patienter med SpA eller PsA oprettes i den nationale kvalitetsdatabase DANBIO, her monitoreres behandling og behandlingseffekt.